Alaselkäkipu

Alaselkäkipua esiintyy 85 %:lla ihmisistä jossain vaiheessa elämää, harvoin alle 10-vuotiailla lapsilla mutta jo teini-iässä esiintyvyys kasvaa. Suurin osa (70-80 %) paranee kolmen kuukauden kuluessa, mutta toisaalta myös yli puolella alaselkäkipu uusiutuu myöhemmin. Pienellä osalla kipu kroonistuu, jolloin se vaikuttaa sekä toimintakykyyn että elämänlaatuun heikentävästi.

Alaselkäkivun esiintyvyyteen vaikuttavat patoanatomisten tekijöiden (kudosärsytys/-vaurio) lisäksi myös henkilön fyysinen aktiivisuus, elämäntavat, psykologiset ja sosiaaliset tekijät, neurofysiologiset tekijät sekä jossain määrin myös geenit. Alaselkäkipu voi liittyä joko yksittäiseen traumaan, toistuvaan rasitukseen joka ylittää kudosten sietokyvyn, tai sitten sen taustalla ei kivusta huolimatta ole kudosärsytystä lainkaan. Alaselkäkipu jaetaan yleensä kolmeen pääluokkaan: vakava sairaus (1-2 %), spesifi patologia (5-10 %) ja epäspesifi alaselkäkipu (85-90 %).

Suurimmassa osassa alaselkäkipuja ennuste on hyvä, ja kivun katastrofoiminen on turhaa. Terapeuttien tehtävä onkin kertoa asiakkaalle alaselkäkivusta tavalla, joka ei lisää pelkoa ja ahdistusta. Magneettikuvissa näkyvät löydökset ennustavat huonosti alaselkäkipua, eivätkä useinkaan korreloi kivun ja työkyvyttömyyden kanssa. Jopa täysin oireettomilla ihmisillä näkyy kuvissa epänormaaleja löydöksiä, mikä tekee patoanatomisen diagnoosin tekemisestä hankalaa. Aikaisessa vaiheessa vähäisen selkäkivun takia otettu magneettikuva tarkoittaa myös usein huonompaa paranemisennustetta, enemmän sairaslomia ja suurempaa todennäköisyyttä selkäleikkaukseen, ja siksi alaselkää ei yleensä kuvata kevyin perustein. Kliinisen tutkimuksen tekeminen sen sijaan on tärkeää, ja sillä päästään usein pitkälle hoitoa ajatellen.

Vakavia sairauksia on vain 1-2 % kaikista alaselkäkivuista, ja niihin kuuluvat muun muassa syövät, tulehdukselliset sairaudet (esim. selkärankareuma) ja murtumat.  Nämä vaativat aina lääketieteellistä hoitoa ja emme perehdy niihin tässä kohtaa enempää, vaikka esimerkiksi selkärankareumassa harjoittelusta on selkeää hyötyä.

Spesifit alaselkäsairaudet (5 – 10 % kaikista alaselkäkivuista) voidaan diagnosoida kuvantamismenetelmien ja kliinisen kuvan perusteella. Tällaisia sairauksia ovat mm. nikamankaaren stressimurtumat, välilevyn pullistumat, jossa säteilyoire, tyypin 1 modic-muutokset ja nikamankaaren siirtymä.

Stressimurtumat (spondylolyysi) ovat yleisiä nuorilla, jotka harrastavat lajia, joissa tulee paljon rangan ääriliikkeitä, kuten esimerkiksi keilaus, tennis, painonnosto, heittolajit ja voimistelu. Taudin ennuste on hyvä, ja murtumat paranevat oikein toteutetulla konservatiivisella hoidolla. Tärkeää on provosoivan kuormituksen vähentäminen, ja asteittainen paluu urheiluun.

Nikamansiirtymä (spondylolisteesi), jossa kummatkin nikamankaaret ovat auki ja koko nikaman runko on siirtynyt eteenpäin, kehittyy usein jo varhaislapsuudessa ja siihen on geneettinen alttius. Tauti huomataan kuvista yleensä 9 – 14 -vuoden iässä, ja se on usein täysin kivuton. Jos spondylolisteesi alkaa oireilla, hoito on kaikissa muissa paitsi suurimmissa nikamansiirtymissä konservatiivista ja oireiden mukaista.

Välilevyn pullistumia on paljon täysin oireettomillakin henkilöillä, mutta pullistuma, joka korreloi kuvantamislöydösten kanssa ja johon liittyy akuutti säteilyoire +/- neurologiset oireet, luokitellaan spesifiksi alaselkäkivun aiheuttajaksi. Välilevyn pullistuma on yleisin 20 – 50 -vuotiailla, ja sitä esiintyy enemmän miehillä kuin naisilla. L5-S1 -nikaman pullistuma on yleisin, L4-5 väli tulee heti perässä. Välilevyn pullistumaan voi liittyä pelkkä selkäkipu, selkä- ja jalkakipua tai pelkkää jalkakipua. Lannerangan eteentaivutus yleensä provosoi oireita, ja henkilöllä saattaa olla pakkoasento. Vaikka pullistuma voi olla akuutissa vaiheessa kovin kivulias, taudin ennuste on hyvä, ja paranee ajan kanssa noin 3-6 kuukaudessa. Vain, jos henkilöllä on eteneviä neurologisia oireita tai ratsupaikkaoireyhtymän oireita (ei pysty virtsaamaan, uloste karkaa, genitaalialueiden tunnottomuus), kuvantaminen ja mahdollisesti leikkaus on aiheellinen.

Nikaman päätelevyn turvotus (tyypin 1 modic-muutokset) voi aiheuttaa alaselkäkipua, ja se saadaan parhaiten kiinni magneettikuvalla. Siihen liittyy nikaman päätelevyn rustonalaisen luun tulehdusprosessi. Sairaus on yleisin keski-ikäisillä, ja saattaa liittyä toistuvaan kuluneen välilevyn kuormitukseen. Modic-muutokset voivat oireilla kuormitus- ja yökipuna. Ennuste on hyvä, ja taudin hoito on konservatiivinen.

Spinaalistenoosi eli selkäydinkanavan ahtauma on yleinen vanhemmilla ihmisillä, ja se oireilee laaja-alaisena kipuna pakaroissa ja jaloissa. Kävely ja seisominen pahentavat, kun taas istuminen, makaaminen ja alaselän pyöristäminen helpottavat kipua. Spinaalistenoosi hoidetaan lähtökohtaisesti konservatiivisesti harjoitusterapialla, mutta jos siitä ei ole apua, voidaan päätyä leikkaukseen.

Ehdottomasti suurin osa (85 – 90 % !!) alaselkäkivusta on epäspesifiä, eli patoanatomista diagnoosia ei voida kuvantamislöydösten ja kliinisen tutkimuksen perusteella tehdä. Usein on kuitenkin mahdollista löytää jokin asento tai liike, joka provosoi kipua ja josta pystytään päättelemään mistä rakenteesta kipu voisi tulla. Erityisesti ääriasennot ja kierto- & kallistusliikkeet yhdistettynä kompressiovoimiin voivat herkistää selän rakenteita kivulle, vaikka suoranaista kudosvauriota ei olisikaan. Näissä tapauksissa kipu voi tulla nikaman päätelevystä, välilevyn rustorenkaasta, nikamankaarista, fasettinivelistä, nivelsiteistä, dura materista (uloin selkäytimen kalvo), hermorakenteista, lihaksista ja lihaskalvoista. Jos henkilöllä on myös neurogeenistä jalkoihin heijastelevaa kipua, kipu voi liittyä hermojuuren hermotupen ärsytykseen, eikä niinkään varsinaiseen hermojuurikompressioon.

Fyysisistä tekijöistä alaselkäkipuun vaikuttavat suuret määrät staattista tai toistuvaa kuormitusta, ryhtimuutokset sekä huono lihaskestävyys sekä lihasheikkoudet jaloissa ja keskivartalossa. Urheilijoiden kanssa on tärkeä kiinnittää huomiota treenin määrään ja kovuuteen (treenien jaksotukseen) sekä lajitekniikkaan. Elämäntapatekijöistä istumatyö, yhtäkkinen kuormituksen voimakas kasvu, keskivartalolihavuus, univaje, liika alkoholinkäyttö ja tupakointi lisäävät alaselkäkivun todennäköisyyttä. Viimeisenä, muttei vähäisempinä mielenterveyshäiriöt, negatiiviset uskomukset alaselkäkivusta, kivun ja liikkumisen pelko sekä ylipäätään alavireinen mieliala vaikuttavat alaselkäkipuun negatiivisesti.

Epäspesifin alaselkäkivun hoidossa hoito on oireenmukainen. Tärkeää on palauttaa selkärangan liikkuvuus, alaraajojen ja keskivartalon voima sekä peruskunto, jos niissä on puutteita. Oireiden helpottamisen lisäksi on tärkeää kertoa asiakkaalle, että selkäkivulla on yleensä hyvä paranemisennuste, selkä on kestävä, ja että kuvantamislöydökset eivät usein korreloi kivun ja toimintakyvyn kanssa. Passiiviset hoidot alaselkäkivun hoidossa vähentävät asiakkaan itsepystyvyyden tunnetta selkäkipua kohtaan, ja niitä ei tule liiaksi korostaa. Käsittelyä (esim. nivelmobilisaatiot ja hieronta) voidaan kuitenkin käyttää asiakkaan rentouttamiseen ja siinä tarkoituksessa, että hän käsittelyn jälkeen uskaltaa ja pystyy liikkumaan rohkeammin. Edellä mainittujen asioiden lisäksi olisi hyvä puuttua henkilön nukkumistottumuksiin ja stressinhallintaan. Jatkuvan paikallaolon vähentäminen on tärkeää, sillä ajatus levosta alaselkäkivun hoitona on vanhanaikainen.  Joissakin tapauksissa myös lääkityksestä ja psykologin avusta on hyötyä.

Artikkelin on kirjoittanut naprapaatti Heidi Pentikäinen

Lähteet:
Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine, 2017, 5. painos
Alaselkäkivun käypä hoito -suositus